Erstfragebogen

Die Beantwortung der folgenden Fragen ermöglicht mir einen Einblick in Ihre individuelle Geschichte, Ihre persönlichen Lebensumstände sowie Ihre aktuellen Schwierigkeiten. Dadurch, dass Sie diese Fragen bereits vor unserer ersten Sitzung beantworten und mir zukommen lassen, gewinnen wir für das Erstgespräch mehr Zeit für Ihr konkretes Anliegen.

Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit und beantworten Sie alle Fragen möglichst ehrlich (bei Paaren: jede/r Partner:in für sich selbst). Wenn Rückfragen auftauchen, notieren Sie diese gerne, damit wir sie gemeinsam besprechen können. In unserem Erstgespräch gehen wir noch einmal gezielt auf einige der Fragen ein.
Alle Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.

Wenn Sie nicht das Online-Formular nutzen wollen, laden Sie sich bitte hier den Fragebogen als PDF herunter. Bitte senden Sie ihn mir ausgefüllt einige Tage vor unserem Sitzungstermin an meine E-Mail-Adresse: . Vielen Dank.

Name und Vorname

Geburtstdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Adresse

Telefon

E-Mail-Adresse

Religion

aktiv

nein

Ihre Größe

Ihr Gewicht

Aktuelle Beschäftigung

Erlernter Beruf

Sonstige, bitte benennen:

2. Ihr Anliegen, Beschwerden, Symptome

Was genau führt Sie aktuell zu mir? Bitte beschreiben Sie die Themen oder Schwierigkeiten, die Sie veranlasst haben jetzt mit mir in Kontakt zu treten:

Haben bestimmte Personen (z.B. Partner:in, Ihre Kinder, Vorgesetzte:r, Kolleg:innen, Freund:innen, Verwandte, usw.) Einfluss auf das Behandlungsthema/Ihre Entscheidung sich jetzt Unterstützung zu suchen? Wer wie genau?

Wann sind Ihnen Ihre Schwierigkeiten bzw. Beschwerden zum ersten Mal aufgefallen und wie haben sie sich über die letzten Wochen/Monaten entwickelt? Was hat sich bei Ihnen/an Ihnen verändert?

In welchen Situationen sind Ihre Beschwerden sehr stark, in welchen weniger stark ausgeprägt? Welche Faktoren verstärken oder lindern Ihre Schwierigkeiten (z.B. Stress, Entspannung, bestimmte Ereignisse)?

Wie werden Sie dadurch in Ihrem (alltäglichen) Leben beeinträchtigt?

Wie haben Sie bisher versucht, Ihre Schwierigkeiten (alleine) zu bewältigen?

Welche Verhaltensweise möchten Sie ggf. ändern?

Gab es in den letzten zwei Jahren besondere Veränderungen oder bedeutsame Ereignisse in Ihrem Leben?

Hatten Sie früher schon ähnliche Beschwerden? In welchem Alter? Bitte beschreiben Sie:

Welche Vermutung haben Sie, wie Ihre heutigen Beschwerden entstanden sind und womit Sie zusammenhängen könnten?

Waren Sie wegen dieser Symptome schon mal in Behandlung/en?

Nein

Ja, nämlich

Sonstiges:

Bitte benennen Sie hier Grund und Art der Behandlung/en, Dauer und Ergebnis der Behandlung/en:

Sie suchen sich aktuell Unterstützung bei mir: Welche Erwartungen setzen Sie in die Behandlung – was möchten Sie erreichen?

Bestehen derzeit noch andere aktuelle gesundheitliche oder emotionale Schwierigkeiten oder gesundheitliche „Sondersituationen“ (z. B. Schwangerschaft, Sucht)? Welche?

Haben oder hatten Sie (schwere) körperliche Krankheiten (z. B. Krebs, Diabetes)? Wenn ja, welche und wann?

Erkrankungen / Unfälle / Therapien / Eingriffe / Operationen? Bitte mit Datum:

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Wenn ja, welche und wie lange schon?

Trinken Sie Alkohol? Wie oft? Wie viel? Zu welchen Anlässen?

Konsumieren Sie Drogen? Welche? Wie oft? Zu welchen Anlässen?

Habe Sie Schlafprobleme (Ein-/Durchschlafprobleme, Albträume, Nachtschweiß u.ä.)? Wenn JA, beschreiben Sie diese bitte und seit wann sie vorliegen:

Haben sich Ihr Appetit, Ihr Essverhalten oder Ihr Gewicht in der letzten Zeit verändert? Wie?

Leiden Sie unter depressiver, gedrückter Stimmung?

Nein

Haben Sie keine große Lust auf Aktivitäten?

Nein

Treffen Sie Freunde und Bekannte viel seltener als zuvor?

Nein

Hat Ihr Interesse an Freizeitaktivitäten nachgelassen?

Nein

Wurde Ihnen in letzter Zeit von Freunden oder Bekannten gesagt, Sie hätten sich verändert?

Nein

Welche Veränderungen wurden Ihnen genannt

Können Sie aktuell keine oder kaum Freude empfinden?

Nein

Fühlen Sie sich oft müde und energielos?

Nein

Fehlt Ihnen die Motivation, sich zu etwas aufzuraffen?

Nein

Gehen Sie regelmäßig zur Arbeit/Uni/Ausbildung?

Nein

Leiden Sie unter verminderter Konzentration/Aufmerksamkeit?

Nein

Haben sich Ihr Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen verringert?

Nein

Haben Sie sich selbst gegenüber Schuldgefühle?

Nein

Haben Sie anderen gegenüber Schuldgefühle?

Nein

Sind Sie schneller oder häufiger wütend/ärgerlich als früher?

Nein

Fühlen Sie sich häufiger wertlos oder als Versager?

Nein

Malen Sie sich die Zukunft oft negativ/pessimistisch aus?

Nein

Leiden Sie unter frühem Erwachen, grübeln Sie danach viel?

Nein

Fällt es Ihnen schwer, Alltagstätigkeiten zu bewältigen?

Nein

Erleben Sie Ihre Situation manchmal als ausweglos?

Nein

Haben Sie auch schon einmal über Suizid nachgedacht?

Nein

Gab es Suizidversuche in der Vergangenheit?

Nein

Falls ja, wann genau (Jahr) und wie oft:

Was war der damalige Auslöser dafür?

Erleben Sie sich ängstlicher als üblich?

Nein

Ängstigen Sie sich häufiger als sonst?

Nein

Kommen Ängste nach einem bestimmten Auslöser?

Nein

Kommen die Ängste manchmal wie „aus heiterem Himmel“?

Nein

Haben Sie übermäßige Furcht vor bestimmten Dingen?

Nein

Befürchten Sie ernsthaft krank zu sein?

Nein

Gibt es Anhaltspunkte dafür (z.B. Diagnosen)?

Müssen Sie bestimmte Dinge immer wieder tun oder denken, obwohl sie Ihnen evtl. unsinnig vorkommen?

Nein

Was z.B.?

Gibt es sonst noch etwas, das ich wissen sollte, von dem Sie gerne berichten möchten?

3. Ihr Einwilligung und Richtigkeit der Angaben

Hinweis zur Datenschutzverordnung (DSGVO) - bitte beachten
Gemäß Datenschutzverordnung (DSGVO) bin ich, Samira Gebhardt, verpflichtet, Ihre Einverständniserklärung zur Erhebung o. g. Daten von Ihnen nochmals ausdrücklich bestätigen zu lassen. Bitte lesen Sie sich daher die folgenden Informationen durch und bestätigen Sie Ihre Kenntnisnahme und Einwilligung durch Ihre Unterschrift. Vielen Dank!

Ich bestätige, dass ich Frau Samira Gebhardt obige Daten freiwillig zur Verfügung gestellt habe. Mir ist bekannt, dass Samira Gebhardt ein "berechtigtes Interesse" zur Erhebung dieser Daten im Sinne von § 6 Absatz 1 lit. a - f der DSGVO hat. Mir ist auch bekannt, dass obige Daten einer gesetzlichen Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren unterliegen und ich die Löschung dieser Daten nach dieser gesetzlichen Frist verlangen kann. Sollte ich obige Daten per E-Mail/Messenger-Dienste (z. B. WhatsApp u.ä.) oder sonstige Datenübermittlungssysteme übermitteln, so trage ich das alleinige Risiko eines Datenmissbrauchs/-verlusts durch Dritte, da Frau Samira Gebhardt für die 100-prozentige Sicherheit des Internets/des Datenverkehrs nicht verantwortlich gemacht werden kann.

Ich habe diese Erklärung gelesen und akzeptiere sie.

Ich erteile hiermit meine Einwilligung zur Nutzung meiner Daten. Ich bestätige die Freiwilligkeit und Richtigkeit meiner obigen Angaben. Ich verstehe, dass ich kein Heilungsversprechen erhalte und durch die Leistungen von Samira Gebhardt keine ärztliche Behandlung ersetzt wird. Ich übernehme die volle Verantwortung für meine Behandlung.

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